Гендерная дисфория

Гендерное несоответствие
МКБ-11 HA60, HA61
МКБ-10 F64.2, F64.8, F64.9
МКБ-9 302.85
MedlinePlus 001527
MeSH D005783
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Ге́ндерная дисфори́я — дистресс, который человек испытывает из-за несовпадения между своей гендерной идентичностью и полом, приписанным при рождении. Люди с гендерной дисфорией, как правило, трансгендерны. Ранее использовавшееся диагностическое обозначение «расстройства гендерной идентичности» было переименовано, чтобы снять стигму, связанную с термином «расстройство»[1].

В Международной классификации одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) весь блок F64 «расстройства половой идентификации» (в который входили расстройство гендерной идентичности в детском возрасте, транссексуализм и другие расстройства гендерной идентичности) заменён на новый диагноз «гендерное несоответствие» (англ. gender incongruence), включающий детский и взрослый подтипы[2]. В МКБ-11 расстройства гендерной идентичности и транссексуализм объединены в один диагноз и перенесены из блока «расстройств личности и поведения в зрелом возрасте» в раздел «состояния, связанные с сексуальным здоровьем»[2]. Таким образом, это состояние больше не причисляется к психическим расстройствам[3].

Течение бывает разным: у части детей несоответствие и дисфория угасают с началом полового созревания, у остальных сохраняются[4]. Различается и помощь — от психологической поддержки до гормональной терапии и хирургических операций. Действующие стандарты не рекомендуют требовать психотерапию как условие доступа к ним[5].

Признаки и симптомы

Американская психиатрическая ассоциация описывает гендерную дисфорию как значительное расхождение между переживаемым или выражаемым гендером человека и полом, приписанным ему при рождении. Расхождение должно сохраняться не менее шести месяцев и сопровождаться клинически значимым дистрессом или нарушениями в социальной, профессиональной либо других важных сферах деятельности. Ассоциация отдельно оговаривает: гендерная неконформность сама по себе психическим расстройством не является. Необходимый элемент гендерной дисфории — клинически значимый дистресс, связанный с этим состоянием[1].

Проявляется дисфория по-разному. Ассоциация называет сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю другого гендера, стремление избавиться от собственных половых признаков и убеждённость в том, что его чувства и реакции свойственны другому гендеру. У детей желание принадлежать к другому гендеру должно быть заметно окружающим и высказано вслух[1].

У детей дисфория выглядит иначе, чем у подростков и взрослых, и в DSM-5 для них предусмотрен отдельный набор признаков — восемь, из которых для диагноза нужно не менее шести. Один обязателен: ребёнок настойчиво говорит, что принадлежит к другому гендеру или хочет к нему принадлежать. Остальные описывают предпочтения в одежде, играх, игрушках, занятиях и выборе товарищей — тех, что принято считать свойственными другому полу, — и отказ от типичных для своего пола. Сюда же входят неприязнь к собственным половым органам и желание иметь половые признаки того гендера, который ребёнок ощущает своим[6].

Диагноз для детей, у которых дисфория возникает до полового созревания, отделён от диагноза для подростков и взрослых, который может быть поставлен в любом возрасте. Те, у кого дисфория проявляется в более позднем возрасте, часто рассказывают, что в детстве скрывали свои переживания от окружающих[7].

Гендерная дисфория не связана с сексуальной ориентацией: человек с таким диагнозом может быть гетеросексуальным, геем, лесбиянкой или бисексуалом[8]. Обзор 2018 года в Adolescent Health, Medicine and Therapeutics формулирует это так: сексуальная ориентация и гендерная идентичность — разные явления, и трансгендерные люди встречаются с самыми разными ориентациями. Однако ориентация долгое время служила основанием, чтобы делить гендерную дисфорию на подтипы[9].

Смешение этих понятий имеет давнюю историю. Психиатр Марк-Антуан Крок отмечает, что в XIX веке большинство авторов не разделяли вопросы сексуальной ориентации и гендера: гомосексуальность, трансвестизм и трансгендерное поведение считали разными по выраженности проявлениями единой «инверсии». Разграничил их Магнус Хиршфельд в Берлине перед Первой мировой войной[10].

Причины

В позиционном заявлении 2020 года Эндокринологическое общество отмечает, что в конце XX века трансгендерность относили к психическим расстройствам, а гендерную идентичность считали податливой и зависящей от внешних влияний. Этот взгляд общество называет утратившим силу: по его оценке, «накоплено значительное количество научных данных, свидетельствующих об устойчивой биологической основе гендерной идентичности». Человек может принимать решения под влиянием разных обстоятельств своей жизни, но внешних сил, которые действительно заставляли бы его сменить гендерную идентичность, судя по имеющимся данным, не существует. Механизмы этой биологической основы, оговаривается в заявлении, поняты не до конца, однако складывается согласие, что трансгендерность — не психическое расстройство[11].

Общество перечисляет четыре линии данных, на которые опирается. Попытки изменить гендерную идентичность интерсекс-людей[комментарий 1] так, чтобы она совпала с их гениталиями или хромосомами, обычно оканчиваются неудачей. У однояйцевых близнецов, полностью совпадающих по наследственному материалу, трансгендерность обнаруживается у обоих чаще, чем у разнояйцевых. Среди людей с хромосомами XX мужская гендерная идентичность чаще встречается у тех, кто до рождения подвергся более сильному воздействию андрогенов; а люди с хромосомами XY и полной нечувствительностью к андрогенам обычно имеют женскую гендерную идентичность. Наконец, особенности, которые видны при сканировании мозга, соотносятся скорее с гендерной идентичностью, чем с гениталиями или хромосомами[11].

В клиническом руководстве того же общества 2017 года сказано, что результаты работ в генетике, эндокринологии и нейроанатомии «поддерживают представление о том, что гендерная идентичность и гендерное самовыражение, вероятно, отражают сложное взаимодействие биологических, средовых и культурных факторов»[12].

Авторы руководства делают несколько оговорок. Поиски конкретных генов, связанных с гендерной дисфорией, дали противоречивые результаты без надёжного статистического подтверждения. Строение мозга у людей с гендерной дисфорией отличается от того, что находят у мужчин и женщин из групп сравнения, но полной перестройки по образцу противоположного пола не происходит. Близнецовые данные они приводят по работе Гейленса: совпадение по диагнозу нашлось у 39,1 % из 23 пар однояйцевых близнецов и не встретилось ни в одной из 21 пары однополых разнояйцевых. В целом, заключают авторы, о гендерной идентичности многое остаётся неизвестным, но имеющиеся работы говорят в пользу того, что вклад в неё вносят и биологические факторы, и средовые[12].

Отдельное близнецовое исследование 2002 года оценило долю наследственной изменчивости гендерной дисфории в популяции в 62 %[13].

Диагностика

Американская психиатрическая ассоциация позволяет ставить диагноз «гендерная дисфория» подросткам и взрослым, если человек испытывает два или более из следующих симптомов в течение по крайней мере шести месяцев[14]:

  • Сильное желание принадлежать к полу, отличному от приписанного при рождении
  • Сильное желание, чтобы к человеку относились как к представителю пола, отличного от приписанного при рождении
  • Значительное расхождение между тем, каким человек себя ощущает и проявляет, и его половыми признаками
  • Сильное стремление к половым признакам пола, отличного от приписанного при рождении
  • Сильное желание избавиться от собственных половых признаков, потому что они расходятся с тем, каким человек себя ощущает и проявляет
  • Сильное убеждение в том, что у человека присутствуют типичные реакции и чувства другого пола

Кроме того, это состояние должно быть связано с клинически значимым дистрессом или психическими заболеваниями[14].

В DSM-5 этот диагноз был перемещён из категории сексуальных расстройств в отдельную категорию[14]. Прежде он назывался «расстройство гендерной идентичности»; на «гендерную дисфорию» название сменили после того, как старый термин раскритиковали как стигматизирующий. Отказались и от прежнего деления по сексуальной ориентации. Детский диагноз отделили от взрослого и назвали гендерной дисфорией у детей: дети хуже понимают, что с ними происходит, и труднее подбирают слова, чтобы это описать. Диагноз прочая гендерная дисфория или неуточнённая гендерная дисфория ставится тем, кто не соответствует критериям диагноза «гендерная дисфория», но имеет клинически значимый дистресс или нарушение психического состояния[14]. Под диагноз подпадают и интерсекс-люди[15].

В Международной классификации болезней (МКБ-10) перечислены несколько расстройств, связанных с гендерной идентичностью[16][17]:

  • Транссексуализм (F64.0): желание жить и быть принятым в качестве представителя противоположного пола, обычно сопровождающееся желанием хирургического вмешательства и гормональной терапии.
  • Расстройство половой идентификации в детском возрасте (F64.2): стойкий и сильный дистресс по поводу приписанного пола, проявляющийся до наступления половой зрелости.
  • Другие расстройства половой идентификации (F64.8).
  • Неуточнённое расстройство половой идентификации (F64.9).
  • Расстройство сексуального созревания (F66.0): неуверенность в своей гендерной идентичности или сексуальной ориентации, вызывающая тревогу или дистресс.

В МКБ-11, которая вступила в силу 1 января 2022 года, существенно пересмотрена классификация состояний, связанных с гендерной идентичностью[18]. В разделе «состояния, связанные с сексуальным здоровьем» указано «гендерное несоответствие», которое кодируется тремя состояниями[19]:

  • Гендерное несоответствие в подростковом или взрослом возрасте (HA60): заменяет F64.0.
  • Гендерное несоответствие в детстве (HA61): заменяет F64.2.
  • Гендерное несоответствие, неуточнённое (HA6Z): заменяет F64.9.

Кроме того, из МКБ-11 убраны диагнозы «расстройство сексуального созревания» и трансвестизм двойной роли[20]. МКБ-11 определяет гендерное несоответствие как «выраженное и стойкое несоответствие между переживаемым индивидом гендером и приписанным полом», с аналогичными DSM-5 определениями, но не требует для постановки диагноза значительного дистресса или нарушения психического состояния.

Сопутствующие состояния

У людей с гендерной дисфорией отмечают некоторые психические расстройства и особенности развития, однако надёжных данных об этом немного. Иранское исследование 2014 года обследовало 83 человека, обратившихся за гендерно-аффирмативной операцией, с помощью структурированного клинического интервью. Хотя бы один диагноз нашли у 57 из них — 62,7 %. Чаще других встречались большое депрессивное расстройство (33,7 %), специфическая фобия (20,5 %) и расстройство адаптации (15,7 %); злоупотребление психоактивными веществами отметили у 8,4 %, зависимости не выявили ни у кого. Группы сравнения в работе не было, поэтому судить по ней, насколько эти доли выше, чем у остальных людей, нельзя[21].

О детях и подростках судят в основном по тем, кого направили в специализированные гендерные службы[комментарий 2]. Систематический обзор[комментарий 3] 2024 года свёл данные 143 исследований из 131 статьи в 17 странах и заключил, что депрессия, тревога, суицидальные мысли, самоповреждение, расстройства аутистического спектра, СДВГ и расстройства пищевого поведения у направленных, возможно, встречаются чаще, чем в населении в целом. Осторожность этой формулировки авторы объясняют тем, что во многих включённых работах сведения собирали и публиковали непоследовательно[22].

Обзор 2019 года охватил 20 публикаций за предшествующие пять лет. У трансгендерных подростков и молодых людей проявления расстройств пищевого поведения оказались заметно более частыми, чем у цисгендерных сверстников; в части исследований им и диагноз ставили чаще, хотя доли сильно расходились от работы к работе. Через описания случаев проходит общий сюжет: ограничение еды, чтобы задержать начало или развитие полового созревания[23].

Среди врачей распространено мнение, что особенности развития встречаются у людей с гендерной дисфорией непропорционально часто. Первый систематический обзор на эту тему, вышедший в 2020 году, заключил, что доказательств в пользу такого мнения мало и качество их низкое. Работы, где аутизм устанавливали по диагностическим критериям, дают распространённость от 6 до 26 %, но ни в одной не было подходящей группы сравнения; опросники же, по оценке авторов, заметно завышают долю аутистических черт у трансгендерных людей. Исследований распространённости СДВГ они почти не нашли. Самой убедительной работой авторы называют ретроспективное исследование, сопоставившее 48 762 ребёнка с установленным аутизмом и 243 810 детей без него: у первых диагноз, указывающий на гендерную дисфорию, ставили более чем вчетверо чаще[24].

Аутистические черты или подтверждённый диагноз находят не только у детей. Обзор 2020 года отмечает, что взрослые с гендерной дисфорией, обращающиеся в специализированные гендерные службы, тоже обнаруживают аутистические черты: они набирают высокие баллы по шкалам социальной отзывчивости, и такие баллы как раз указывают на аутистические особенности. Диагноз расстройства аутистического спектра им ставят чаще, чем людям в целом[25].

Лечение

Помощь бывает разной по объёму. Она может ограничиться психологическим консультированием и поддержкой в том, как человек выражает свой гендер, а может включать телесные изменения: гормональную терапию, генитальную хирургию, электроэпиляцию, лазерное удаление волос, операции на груди и другие реконструктивные вмешательства[26].

Восьмая редакция «Стандартов помощи» Всемирной профессиональной ассоциации по здоровью трансгендерных людей (WPATH), вышедшая в 2022 году, исходит из того, что гендерное разнообразие свойственно людям и патологией не является, но гендерное несоответствие, вызывающее клинически значимый дистресс и нарушения, «часто требует клинических вмешательств, необходимых по медицинским показаниям». Помимо гормональных и хирургических методов к таким вмешательствам стандарты относят удаление или пересадку волос, работу с голосом и операции на гортани, консультирование и другие процедуры[5].

Клиническое руководство Эндокринологического общества 2017 года описывает помощь как междисциплинарную, в которой эндокринолог — один из участников. Задача гормонального режима двоякая: подавить выработку собственных половых гормонов и удерживать их уровень в пределах нормы для того гендера, который человек подтверждает. Детям до начала полового созревания гормональное лечение не рекомендуется. Подросткам, вступившим в пубертат, руководство рекомендует подавление полового созревания агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона[комментарий 4] начиная со второй стадии по шкале Таннера[комментарий 5]. Гормоны подтверждаемого гендера назначают позже: сначала междисциплинарная команда должна подтвердить, что дисфория устойчива, а подросток способен дать информированное согласие на частично необратимое лечение. Такая способность, по оценке авторов, обычно складывается к 16 годам. Начать раньше иногда есть веские причины, но опыта лечения до 13,5—14 лет опубликовано мало[12].

Немецкое, австрийское и швейцарское руководство по гендерному несоответствию у детей и подростков, действующее с 2024 года, оценивает состояние доказательной базы сдержанно: из-за методологических ограничений прежних работ доказательства в пользу вмешательств, изменяющих тело, ненадёжны, особенно в подростковом возрасте. Испытания, которые дали бы более надёжный ответ, авторы считают этически трудными. Лечения, которое доказанно помогало бы при стойком гендерном несоответствии с дистрессом и обходилось без телесных изменений, нет, — а значит, контрольную группу пришлось бы оставить без помощи. Поэтому имеющиеся данные опираются в основном на клинические наблюдательные исследования[4].

Дети и подростки

Помощь детям и подросткам разбирают отдельно. С возрастом меняется и течение дисфории, и набор доступных вмешательств. Подавление полового созревания до его начала не рекомендует ни одно из действующих руководств[4].

Сохранение и угасание дисфории

У части детей гендерное несоответствие и дисфория сохраняются после начала полового созревания, у части — угасают. Сохранение дисфории в специальной литературе называют персистенцией, угасание — десистенцией; оба слова пришли в эту область из работ о нарушениях поведения. Немецко-австрийско-швейцарское руководство предупреждает: угасание дисфории не означает, что человек примирился с приписанным при рождении полом, — часть подростков к моменту повторного опроса ещё искали себя[4].

Ранние наблюдения выходили с 1968 по 1987 год. В них попадали дети с нетипичным для их пола поведением, чаще мальчики, и многие позже описывали себя как гомосексуальных. Выборки были малы, а часть работ, по оценке руководства, велась с намерением предотвратить гомосексуальное развитие, — оценивать по ним, у скольких детей дисфория сохраняется, оно отказывается[4].

С 2008 года вышли четыре количественные работы: две из Торонто, две из Утрехта и Амстердама. Руководство пересчитало их данные, и доля тех, у кого дисфория сохранилась, колебалась от 13 до 63 % — в зависимости от того, считали ли угасшими случаями тех, кто не откликнулся на повторный опрос, и требовали ли поставленного в детстве диагноза[4].

Голландские авторы считали, что у всех, с кем не удалось связаться повторно, дисфория угасла; этот приём критиковали. Томас Стенсма и Пегги Коэн-Кеттенис позднее пояснили, что их работы не годятся для оценки распространённости: выборки были отчасти отобранными, а цель стояла другая — показать разброс путей развития[4].

Сказывается и то, в какой клинике собирали данные: в Торонто эта доля вышла заметно ниже голландской, а там, отмечает руководство, открыто ставили целью снизить вероятность стойкой трансгендерности. В Германии такой подход запрещён законом о защите от конверсионных практик[4].

Есть и диагностическая оговорка: критерии DSM-5 2013 года строже прежних — одного лишь нетипичного ролевого поведения теперь мало, — а детей в перечисленных работах диагностировали по старым. Данных о том, у скольких детей с диагнозом по DSM-5 дисфория сохраняется, руководство не нашло[4].

Отсюда и спор вокруг цифры «80 %». Её приводит обзор 2018 года в Adolescent Health, Medicine and Therapeutics со ссылкой на обзор Ристори и Стенсмы. Примерно у 80 % детей, отвечающих критериям детской дисфории, дисфория отступает с пубертатом[9]. Немецко-австрийско-швейцарское руководство считает такие обобщения без указания исходных критериев недоказанными. Данными, по его оценке, подтверждается лишь более слабое утверждение: дети с нетипичным ролевым поведением, не отвечающие критериям дисфории, стойкой дисфории в подростковом возрасте чаще всего не приобретают[4].

Не устоялось и само понятие: систематический обзор 2022 года нашёл тридцать определений десистенции (угасания дисфории); все количественные работы автор оценил как некачественные, а сама десистенция отмечена в них у 83 % из 251 участника. Пользоваться этим понятием в клинике и исследованиях автор предлагает перестать[27].

Один ориентир повторяется у разных авторов: исход обычно проясняется между 10 и 13 годами[9][4]. Признака, по которому исход можно предсказать заранее, руководство не нашло: вероятность сохранения дисфории повышают выраженные признаки несоответствия, поставленный в детстве диагноз, женский пол при рождении и уже совершённый социальный переход, но предсказательная сила у всех этих признаков лишь относительная[4].

Данные о населении в целом дают другую картину. Нидерландское когортное исследование проследило 2772 подростка с 11 до 26 лет. В раннем подростковом возрасте недовольство своим гендером выразили 11 % участников, к 26 годам — 4 %. Авторы выделили три траектории: без недовольства (78 %), с убывающим (19 %) и с нарастающим (2 %). Нарастающая чаще встречалась у людей с приписанным при рождении женским полом[28]. Руководство предупреждает, что ответ «хочу принадлежать к другому полу» не равен гендерному несоответствию, поэтому оценивать по этим цифрам распространённость дисфории нельзя[4].

Обзор Касс[комментарий 6] формулирует то же осторожно. Имеющиеся данные, по его оценке, говорят: у детей, обратившихся за помощью в раннем возрасте, признаки чаще угасают до пубертата, но у небольшой части сохраняются[29].

Обратный переход

Обратным переходом, или детранзишном, называют прекращение или частичное обращение вспять уже начатого перехода — социального, юридического или медицинского. Понятие используют непоследовательно, а причины за ним стоят разные: изменившееся самоощущение, внешнее давление, медицинские обстоятельства. С сожалением обратный переход совпадает не всегда и порой оказывается временным[4].

Изучено это явление недостаточно: немецко-австрийско-швейцарское руководство свело воедино немногие имеющиеся работы. В двух британских разборах врачебных карт взрослых пациентов обратный переход отмечен у 7 и 10 %. Опрос трансгендерных людей в США дал 13 %, но речь там шла о временном прекращении перехода, не обязательно медицинского. Два опроса в сообществах людей, совершивших детранзишн, набирали участников через интернет; сожаление о переходе выразили 50 и 60 % опрошенных. Выборки во всех работах отобранные, и большинство участников начинали переход уже взрослыми[4].

О тех, кто начал лечение подростком, данных почти нет. Единственный ориентир даёт работа, где через четыре года лечение продолжали не менее 74 % начавших несовершеннолетними против 64 % начавших взрослыми, — отсюда осторожный вывод руководства, что у начавших в подростковом возрасте доля обратных переходов скорее ниже. Риск, по его оценке, растёт, когда лечение назначают в обход профессиональных стандартов[4]. Стандарты WPATH просят специалистов помнить о такой возможности[5].

Социальный переход до полового созревания

Полный социальный переход — смена имени, местоимений, одежды и обращения во всех сферах жизни. Немецко-австрийско-швейцарское руководство считает такое решение не медицинским, а воспитательным: принимают его родители. Обращаться за консультацией к специалистам, по его мнению, полезно, но не обязательно[4].

Доказательств здесь мало: систематический обзор Йоркского университета, заказанный обзором Касс, отобрал одиннадцать работ, почти все низкого качества. У детей, совершивших социальный переход, показатели психического здоровья не отличались от групп сравнения; у подростков результаты вышли смешанными. Проспективных исследований с подходящими группами сравнения нет вовсе. Авторы просят специалистов и семьи знать: надёжных доказательств ни пользы, ни вреда социального перехода нет[30].

Немецко-австрийско-швейцарское руководство читает те же работы иначе: признаков спутанности гендерных представлений у детей, прошедших социальный переход, оно не находит, а поддержанный окружением переход, по имеющимся указаниям, помогает социальной адаптации и уверенности в себе. Оговорка та же: детей в эти исследования отбирали, у них были и выраженные признаки несоответствия, и поддержка семьи[4].

Крупнейшее наблюдение проследило 317 детей в среднем через пять лет после перехода. Хотя бы один обратный переход совершили 7,3 %. К концу наблюдения 94 % относили себя к бинарным трансгендерным подросткам, 3,5 % — к небинарным, 2,5 % — к цисгендерным. Цисгендерная идентичность к концу наблюдения чаще встречалась у тех, кто перешёл до шести лет[31].

Рекомендации расходятся в акцентах: стандарты WPATH просят взрослых поддерживать ребёнка, если тот хочет, чтобы окружающие принимали его в том гендере, который он ощущает своим. Они же просят продолжать вместе с ним исследовать гендер независимо от перехода и обсуждать с семьёй возможные плюсы и риски[5]. Обзор Касс признаёт, что о влиянии перехода на дальнейшее развитие данных нет, и его единственная рекомендация на эту тему — чтобы семья как можно раньше попала к опытному специалисту. В пояснении обзор советует не спешить с решением и рассмотреть частичный переход вместо полного[29].

Подавление полового созревания и расхождения между странами

Национальные подходы к подавлению полового созревания разошлись; данные о самом методе приведены ниже, в подразделе «Медицинское лечение».

Сложившуюся практику называют «голландским протоколом» — по клинике в Утрехте и Амстердаме, где её разработали. Детям до пубертата протокол предписывает выжидательное наблюдение[32]. Подросткам с 12 лет, вступившим в пубертат и сохраняющим стойкую дисфорию, назначают его подавление, гормоны подтверждаемого гендера дают с 16 лет, а операции проводят с 18. На этот протокол опираются руководства Эндокринологического общества и WPATH[9].

Обзор, подготовленный по заказу Национальной службы здравоохранения Англии педиатром Хилари Касс, вышел в апреле 2024 года[29]. Заказанный обзором систематический обзор Йоркского университета свёл 50 исследований подавления полового созревания. Одну работу авторы оценили как высококачественную, 25 — как среднего качества, 24 — как низкого. Работы среднего и высокого качества подтвердили, что подавление пубертата действует как задумано, а в нескольких из них отмечено снижение плотности костей. О влиянии на саму дисфорию, психическое здоровье и когнитивное развитие авторы выводов не делают[33].

Рекомендации обзора Касс строже прежней практики. Блокаторы полового созревания он предлагает назначать только в клинических исследованиях, а гормоны подтверждаемого гендера с 16 лет — «с крайней осторожностью» и при ясном клиническом обосновании. Каждый случай медицинского лечения должен разбирать национальный междисциплинарный консилиум, а перед началом лечения подростку положена консультация о сохранении фертильности[29]. Национальная служба здравоохранения Англии ещё в марте 2024 года объявила: подавляющие пубертат гормоны не входят в рутинно оплачиваемую помощь при гендерном несоответствии[34].

Обзор Касс вызвал возражения: разбор в BMC Medical Research Methodology 2025 года оценил семь заказанных систематических обзоров инструментом ROBIS и нашёл высокий риск систематической ошибки в каждом. Причинами авторы называют необъяснённые отклонения от протокола, размытые критерии включения и недостаточный поиск исследований. Рекомендации обзора, заключают авторы, требуют критической проверки: доклад искажает картину доказательств[35]. Немецко-австрийско-швейцарское руководство присоединяется к этой критике[4].

Швеция и Финляндия ужесточили подход раньше Англии. Шведское управление здравоохранения в 2022 году рекомендовало назначать блокаторы и гормоны до 18 лет только в клинических исследованиях. До их запуска блокаторы допустимы при узких условиях: с третьей стадии по шкале Таннера, при устойчивом психосоциальном положении и при несоответствии, начавшемся в детстве[4]. Финский совет COHERE в 2020 году свёл такую помощь к двум центрам, разрешив блокаторы «в отдельных случаях после тщательного взвешивания» и не рекомендовав операции до 18 лет[4].

Немецко-австрийско-швейцарское руководство при той же оценке доказательств пришло к другому решению. Доказательную базу оно тоже называет ненадёжной, но настаивает на разборе каждого случая и требует взвешивать риски отказа от лечения наравне с рисками лечения. Медицинские вмешательства до начала пубертата руководство считает беспредметными: предсказать исход в этом возрасте нельзя. Подавление полового созревания оно допускает только при подтверждённом стойком несоответствии[4].

Европейское общество детской и подростковой психиатрии в заявлении 2024 года призвало к крайней осторожности. Общество просит соблюдать в равной мере непричинение вреда, благо пациента, автономию и справедливость. Новые и экспериментальные вмешательства оно предлагает проводить только по документированным протоколам или в исследованиях, а при взвешивании рисков учитывать и вред от отказа лечить. Отдельного внимания общество требует к тем, кто идёт на обратный переход или сожалеет о совершённом. Гормональное и хирургическое лечение общество всё же называет оправданным в отдельных случаях — из-за тяжести дистресса и риска для психического здоровья[36].

Расходятся эти документы не в оценке доказательств — ненадёжной её называют все, — а в том, какие выводы следуют из неопределённости[4].

Психологическое лечение

Роль психотерапии со временем изменилась: прежние профессиональные рекомендации предписывали её как обязательное условие доступа к лечению, изменяющему тело, а немецко-австрийско-швейцарское руководство называет теперь такой порядок устаревшим[4]. Как он складывался, проследил обзор литературы 2022 года: гендерная клиника в Университете Джонса Хопкинса требовала от кандидата на операцию не меньше двух лет носить одежду другого пола, работать в другой гендерной роли, принимать гормоны и проходить психотерапию. С каждой новой редакцией «Стандартов помощи» требования смягчались: седьмая редакция полностью убрала психотерапию из условий для назначения гормонов, а восьмая высказалась об отказе от такого требования ещё определённее[37].

Существовали и подходы, которые прямо пытались приучить ребёнка к приписанному полу. Немецко-австрийско-швейцарское руководство разбирает модель «живи в своей коже», связанную с работами Кеннета Цукера и его соавторов. Она опиралась на допущение, что «гендерный мозг» ребёнка ещё пластичен, и ставила целью научить его принять свой пол при рождении, уберегая тем самым от будущей стигматизации. Родителям советовали убрать и заменить гендерно-типичные игрушки, изменить круг товарищей по играм, усилить общение ребёнка с родителем того же пола и сократить общение со вторым. Авторы руководства считают модель устаревшей и по нынешним меркам неэтичной, а в Германии, отмечают они, такой подход был бы уже и уголовно наказуем: принятый в стране закон о запрете конверсионных практик прямо защищает детей и подростков от попыток «терапии» их гендерной идентичности[4].

Попытки изменить гендерную идентичность, чтобы она совпала с приписанным полом, расценивают как конверсионную терапию. Стандарты WPATH рекомендуют не предлагать «репаративную» и «конверсионную» терапию, направленную на такое изменение идентичности и повседневного выражения гендера. Против этих практик, отмечают стандарты, выступают Всемирная психиатрическая ассоциация, Панамериканская организация здравоохранения, Американская психиатрическая и Американская психологическая ассоциации, Королевский колледж психиатров и Британское психологическое общество[5].

Действенность таких попыток не подтверждена: в рекомендации для подростков стандарты WPATH пишут, что подобные подходы пробовали, но изменения гендерной идентичности они не дали, зато оказались связаны с ростом тревоги, депрессии, суицидальных мыслей и попыток, а также с избеганием медицинской помощи. Тут же авторы оговариваются: методологию и выводы части этих исследований критиковали[5]. Американская психологическая ассоциация в резолюции 2021 года заявила, что научные данные и клинический опыт указывают на значительный риск вреда от таких попыток[38].

Масштаб возможного вреда оценили по опросу 27 715 трансгендерных взрослых, проведённому в США в 2015 году; разбор его данных вышел в 2020 году. Среди тех, кто когда-либо говорил о своей гендерной идентичности со специалистом, 19,6 % вспомнили попытки её изменить. У них чаще отмечали тяжёлый психологический дистресс за последний месяц, чем у проходивших терапию без таких попыток: отношение шансов[комментарий 7] после поправок составило 1,56. Суицидальные попытки за всю жизнь встречались у них чаще с отношением шансов 2,27. Если попытки изменить идентичность пришлись на возраст до десяти лет, этот показатель достигал 4,15. Исследование одномоментное и опирается на воспоминания участников, поэтому судить по нему о причине и следствии нельзя[39].

Саму конверсионную терапию у трансгендерных людей изучали мало: систематический обзор 2018 года искал работы, вышедшие с 1990 по 2017 год, и нашёл всего семь подходящих. Четыре описывали попытки «выравнивания»: две работы о психоанализе, одна о самостоятельной экспозиционной терапии и одна о недирективной игровой психотерапии. Все четыре авторы оценили как методологически слабые, а опубликованных данных о распространённости, устройстве и последствиях таких практик, заключили они, мало[40].

Психотерапия обращена к трудностям вокруг идентичности, а не к ней самой. Стандарты WPATH перечисляют, с чем она помогает взрослым: справляться с гендерной дисфорией, проходить каминг-аут, исследовать свою идентичность и способы её выражать, укреплять самопринятие и устойчивость во враждебной среде. Ею же работают с психическими симптомами, которые обнаруживаются при первичной оценке или позже. Тревога, отмечают стандарты, у многих остаётся высокой и после лечения, подтверждающего гендер. Сравнительная польза разных психотерапевтических моделей изучена недостаточно. Обязательным условием перед гендерно-аффирмативным лечением психотерапию, по тем же стандартам, делать не следует. Пользы такое требование не показало, а для тех, кому психотерапия не нужна или недоступна, оно становится вредным барьером[5].

Обзор 2018 года для психиатров описывает ту же картину: психотерапия бывает полезна, но многие люди совершают переход или отказываются от него, почти к ней не прибегая, а попытки изменить ею гендерную идентичность или её выражение специалисты с наибольшим опытом считают бесплодными. Авторы оговариваются, что этот раздел их работы опирается и на процитированные исследования, и на их клинический опыт[41].

Немецко-австрийско-швейцарское руководство описывает возможности психотерапии сдержанно: она не устраняет причину гендерной дисфории, а сопровождает процесс, поддерживает человека или лечит сопутствующие психические расстройства. Одного диагноза «гендерное несоответствие» для её назначения мало: нужно отдельно установить психическое расстройство. Психотерапевтическую поддержку авторы советуют предлагать и обеспечивать к ней лёгкий доступ. Она пригодится, чтобы человек свободно исследовал себя, укреплялся в уверенности, справлялся с пережитой дискриминацией, готовился к шагам перехода и потом их проговаривал. Обязанность пройти психотерапию ради доступа к медицинскому лечению авторы считают этически неоправданной — из уважения к достоинству и самоопределению человека[4].

С последней формулировкой согласились не все: Немецкое общество психиатрии, психотерапии, психосоматики и неврологии (DGPPN) подало особое мнение и предложило убрать ссылку на достоинство и самоопределение и написать проще: общая обязанность проходить психотерапию не нужна[4].

Доказательная база самих психотерапевтических вмешательств бедна: наблюдательных исследований у детей и подростков мало, выборки в них обычно невелики, а исходы сильно расходятся. Доказательных рекомендаций о том, как именно выстраивать такую работу, руководство не приводит[4]. Для обзора Касс в 2024 году свели воедино данные о психосоциальной поддержке. У детей и подростков её изучали десять работ, большинство из которых авторы оценили как низкокачественные. Большинство анализов по психическому здоровью и психосоциальным исходам показали либо пользу, либо отсутствие изменений, а о неблагоприятных эффектах обзор не сообщил. Сами авторы пишут, что малое число низкокачественных работ мешает судить о действенности психосоциальных вмешательств[42].

Немецко-австрийско-швейцарское руководство с этим выводом спорит: неблагоприятные эффекты, по его оценке, в части включённых работ всё же описаны. Спорит оно и с рекомендацией Касс применять психотерапию при гендерно связанном дистрессе. Основание для такой рекомендации, пишут авторы руководства, ясно не сформулировано, а ни одна из вошедших туда работ не показала, что психотерапия снижает гендерную дисфорию[4].

Медицинское лечение

Медицинские вмешательства физически изменяют первичные и вторичные половые признаки, чтобы уменьшить расхождение между телом человека и его гендерной идентичностью. Стандарты WPATH рекомендуют не делать психотерапию обязательным условием для начала такого лечения, признавая при этом, что некоторым она полезна[5].

Гормональный режим зависит от направления перехода. Феминизирующий режим стандарты WPATH строят на эстрадиоле — в таблетках, под язык, накожно пластырем или гелем, в инъекциях; этинилэстрадиол они не рекомендуют вовсе, а конъюгированные эстрогены — когда эстрадиол доступен. Тем, у кого есть яички и кто принимает эстроген, желая приблизить уровень половых гормонов к типичному для женщин, стандарты советуют добавлять препараты, снижающие тестостерон: ципротерона ацетат, спиронолактон или агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона. Сами по себе эстрогены и антиандрогены подавляют тестостерон не всегда полностью[5].

Телесные изменения начинаются вскоре после начала терапии, а наибольшего выражения достигают через год-два[5]. Выбрать часть изменений и отказаться от остальных не получается. Тем, кто принимает тестостерон ради роста волос на лице, неизбежно предстоит и рост наружных половых органов, а заодно стойкое понижение голоса. У принимающих эстроген рост груди неизбежен, хотя насколько сильный, предсказать нельзя[5].

Риски различаются по режиму. Пероральные эстрогены повышают риск венозной тромбоэмболии; тем, кто старше 45 лет или уже переносил её, стандарты советуют трансдермальный эстроген. У принимающих тестостерон возможна полицитемия, поэтому рекомендуется следить за гематокритом или гемоглобином. Эпидемиологические работы отмечают у получающих эстроген рост частоты сердечно-сосудистых заболеваний и венозной тромбоэмболии, прежде всего в пожилом возрасте, а у получающих тестостерон — повышение артериального давления, учащение инфаркта миокарда, снижение холестерина липопротеинов высокой плотности и избыточный вес[5].

Гормональное лечение и удаление половых желёз сказываются на способности иметь детей. Обсуждать это стандарты советуют не однократно, а на всём протяжении помощи — до начала любого вмешательства, во время лечения и в ходе перехода. Консультацию о сохранении фертильности они считают важной для каждого подростка, начинающего медицинское лечение, — если она доступна и оплачивается[5].

Перечень вмешательств, которые стандарты относят к необходимым по медицинским показаниям, широк. В него входят гистерэктомия с удалением придатков или без него, двусторонняя мастэктомия с реконструкцией груди либо феминизирующая маммопластика, генитальная реконструкция (фаллопластика, метоидиопластика, скротопластика, пенэктомия, орхиэктомия, вагинопластика, вульвопластика, установка протезов). Причисляют они к ним же удаление волос на лице, теле и в области гениталий, операции на лице и контурную пластику тела, работу с голосом и операции на гортани. Экспериментальными или косметическими эти вмешательства стандарты не считают[5].

Перед удалением половых желёз стандарты советуют не меньше полугода гормональной терапии, если она не противопоказана: обратимое подавление тестостерона даёт человеку время прожить его отсутствие и решить, подходит ли ему это, прежде чем делать необратимый шаг. Подросткам перед операциями рекомендуют не меньше года гормонального лечения, а иногда и дольше — росту клитора перед метоидиопластикой или фаллопластикой, росту груди и растяжению кожи перед её увеличением нужно время[5].

Доступность этой помощи ограничена. Во всех изученных странах доля тех, кто хотел бы заниматься голосом или сделать операцию на гортани, выше доли тех, кто это получил, причём к занятиям доступ обычно шире, чем к операции. Причинами участники исследований чаще всего называют стоимость, незнание, куда обращаться, и отсутствие услуги как таковой[5].

Систематический обзор, заказанный WPATH и вышедший в 2021 году, свёл двадцать исследований гормональной терапии. Она оказалась связана с ростом качества жизни и уменьшением проявлений депрессии и тревоги, причём одинаково у людей разного возраста и разной гендерной идентичности. Силу этих выводов авторы оценивают как низкую из-за методологических изъянов включённых работ, а о влиянии гормонов на смертность от самоубийств заключить ничего не смогли[43].

Насколько велик разрыв между практикой и исследованиями, показал кокрейновский обзор 2020 года о гормональной терапии у трансгендерных женщин. Из 787 просмотренных публикаций ни одна завершённая работа не отвечала критериям включения — обзор остался пустым. Авторы заключили, что данных, позволяющих судить об эффективности и безопасности таких схем, недостаточно, и назвали это разрывом между тем, что делают в клинике, и тем, что изучено[44].

Сожаление после хирургических операций встречается редко. Метаанализ 2021 года объединил 27 исследований с 7928 пациентами: доля сожалеющих составила около 1 %. Авторы связывают это с тем, что критерии отбора на операцию со временем улучшились, но оговариваются, что само сожаление оценивают очень по-разному и стандартных опросников для этого нет[45].

Отдельно изучают блокаторы полового созревания у подростков. Критический обзор 2020 года отобрал девять исследований в общей сложности на 543 участника. К положительным исходам он относит снижение суицидальности во взрослом возрасте, улучшение эмоционального состояния, психологического функционирования и общения; к неблагоприятным — изменения состава тела, замедление роста, снижение костного обмена, а также стоимость препаратов и отсутствие страхового покрытия. Одну работу авторы оценили как отличную, пять как хорошие, три как удовлетворительные с серьёзным риском систематической ошибки, и отметили, что сами планы исследований — описания случаев и наблюдательные работы — дают доказательства низкого уровня[46].

Более крупный систематический обзор 2025 года, охвативший 51 исследование, пришёл к сходным выводам: подавление полового созревания останавливает пубертат и заметно улучшает психическое здоровье — снижает депрессию, тревогу и суицидальность, особенно если за ним следует гормональная терапия. Долгосрочная безопасность, подчёркивают авторы, остаётся неясной, прежде всего в отношении костей, репродуктивных исходов и риска онкологических заболеваний; данных приемлемого качества о фертильности, сексуальной функции и раке они не нашли[47].

В позиционном заявлении 2020 года Эндокринологическое общество называет подавление полового созревания, гормональную терапию и хирургию по медицинским показаниям действенными и относительно безопасными при надлежащем наблюдении и считает их сложившимся стандартом помощи. Общество ссылается и на данные о том, что у подростков, получивших доступ к подавлению полового созревания, реже отмечались суицидальные мысли, чем у тех, кто хотел такого лечения, но не получил[11].

Распространённость

Гендерная дисфория встречается у одного из 30 000 человек с приписанным при рождении мужским полом, и у одного из 100 000 человек с приписанным женским полом. Оценки распространённости трансгендерной идентичности расходятся: от 1:2000 (около 0,05 %) в Нидерландах и Бельгии[48] до 0,5 % взрослых жителей Массачусетса[49]. В национальном опросе в Новой Зеландии участвовали 8500 случайно отобранных учащихся из 91 случайно отобранной средней школы; на вопрос «Считаете ли вы себя трансгендерным человеком?» утвердительно ответили 1,2 %[50]. Диагноз «гендерная дисфория» по критериям 2013 года, по оценкам, ставят примерно 0,005-0,014 % людей с приписанным при рождении мужским полом и 0,002-0,003 % людей с приписанным женским полом. Эти цифры охватывают лишь тех, кто получил диагноз и обращался за гормонами и операцией в специализированные службы, поэтому распространённость среди всех людей с дисфорией по ним не оценить[51]. Исследования показывают, что среди совершивших трансгендерный переход во взрослом возрасте втрое больше тех, кому при рождении приписали мужской пол, а среди совершивших переход в детском возрасте соотношение полов близко к 1:1[52].

Гендерная эйфория

Если гендерная дисфория описывает переживание через дистресс, то понятие «гендерная эйфория» появилось как противовес: так называют радость и ощущение правильности, которые человек испытывает от собственного гендера, и рост благополучия оттого, что этот гендер признают. Вызвать такое переживание могут внешние, внутренние и социальные обстоятельства. Обзор 2022 года в Nature Reviews Psychology подчёркивает: эйфория — не просто отсутствие дисфории, а совокупность положительных чувств и благополучия в ответ на признание гендера. Возникло понятие внутри сообществ трансгендерных и небинарных людей и чаще всего употребляется именно там[53].

В сообществах это выражение известно по меньшей мере с 1976 года. Тогда им описывали людей, которым было хорошо в двойной гендерной роли, — в отличие от «транссексуалов», испытывавших дисфорию и добивавшихся медицинского перехода. Десятилетием позже словосочетание попало в название бюллетеня группы взаимопомощи Boulton and Park Society из Сан-Антонио, работавшей с 1986 по 1999 год. В 2004 году Аарон Девор включил его в свою модель развития трансгендерной идентичности: по мере перехода, писал он, у многих чувство гендерной дисфории сменяется чувством гендерной эйфории[54].

Научного внимания понятию доставалось мало: первую попытку описать его строго предприняли в 2021 году Уилл Бейшел, Стефани Говен и Сари ван Андерс: они провели онлайн-опрос 47 человек разной гендерной и сексуальной принадлежности, слышавших это выражение или употреблявших его. Из ответов авторы вывели пять тем: эйфория — это радостное чувство правильности своего гендера; переживания бывают внешними, внутренними и социальными; само выражение ходит в сообществах гендерных и сексуальных меньшинств, в сети и вне её; дисфория — это негативное чувство конфликта между гендерными сторонами собственного «я»; связь эйфории с дисфорией устроена непросто[55].

Насколько непросто, видно по интервью с пятью трансгендерными людьми, опубликованным в 2022 году. Одни участники называли эйфорию противоположностью дисфории, а для кого-то она сводилась к отсутствию дисфории. Другие возражали, что оба состояния можно испытывать одновременно. Сама эйфория, по этим описаниям, тянется от острой радости при достижении вех перехода до ровного спокойствия и облегчения на поздних его этапах[54].

Из своих наблюдений авторы делают вывод, что в гендерно-аффирмативной помощи стоит оставлять место эйфории, счастью и безопасности, а не одному лишь дистрессу. Участники интервью предлагали спрашивать их не только о том, что тяготит, но и о том, чего они хотят добиться переходом[54].

Полемика о статусе расстройства

Обзор 2018 года для психиатров излагает спор о статусе диагноза так. Сохранение диагноза в DSM и прежнее его название со словом «расстройство» многие воспринимали как стигматизирующее и подпитывающее дискриминацию трансгендерных людей в обществе. По аналогии с гомосексуальностью значительная часть дистресса и нарушений, которых диагноз требует, могла проистекать из социальной стигматизации, а не из самой трансгендерности. С другой стороны, отказ от кодируемого диагноза ограничил бы доступ к помощи при переходе, обесценил бы тяжесть гендерной дисфории и в итоге навредил бы трансгендерным людям. В DSM-5 диагноз сохранили, но переименовали[41].

Американская психиатрическая ассоциация заявила, что гендерная неконформность — это не то же самое, что гендерная дисфория[56], и что «гендерная неконформность сама по себе не является психическим расстройством. Необходимым элементом гендерной дисфории является наличие клинически значимого дистресса, связанного с этим состоянием»[1].

Часть исследователей считает, что компонент дистресса не присущ трансгендерности как таковой; скорее, это связано с социальным отторжением и дискриминацией, от которых человек страдает. Профессор психологии Дэррил Хилл настаивает на том, что гендерная дисфория не является психическим расстройством, а диагностические критерии отражают психологический стресс у детей, который появляется, когда у родителей и окружающих возникают трудности из-за расхождения между гендерной идентичностью ребёнка и его телом[57]. Тот же обзор для психиатров напоминает о высоком уровне насилия и травли, с которыми сталкиваются гендерно-вариативные люди, а также о частой дискриминации, безработице, бездомности, секс-работе и ВИЧ-инфекции. С таким стрессом меньшинства связывают высокую частоту депрессии, тревожных расстройств и расстройств из-за употребления психоактивных веществ, а также суицидальных мыслей и завершённых самоубийств[41].

Существуют преимущества и недостатки классификации гендерной дисфории как расстройства[58]. Поскольку гендерная дисфория была классифицирована как расстройство, многие страховые компании готовы покрыть некоторые расходы на гендерно-аффирмативные операции. Без классификации гендерной дисфории как медицинского расстройства такие операции могут рассматриваться как косметические процедуры, а не как необходимое с медицинской точки зрения лечение, и не покрываться страховкой. В Соединённых Штатах трансгендерные люди реже, чем другие, имеют медицинскую страховку и часто сталкиваются с враждебностью и непониманием со стороны медицинских работников[59].

В декабре 2002 года в Великобритании был опубликован «Правительственный документ о политике в отношении транссексуальных людей», в котором говорится: «…это не психическое заболевание»[60]. В мае 2009 года правительство Франции также объявило, что транссексуальность больше не будет классифицироваться как психиатрическое заболевание[61], но, по данным французских организаций по защите прав трансгендерных людей, на практике ничего не изменилось — эффект ограничился самим объявлением[62]. Дания сделала аналогичное заявление в 2016 году[63].

Решение оставить диагноз в МКБ-11 приняли ради того, чтобы у трансгендерных людей сохранялся доступ к медицинской помощи[64].

История

До середины XX века трансгендерных людей обычно называли трансвеститами. Рихард фон Крафт-Эбинг в XIX веке описывал такие случаи как бредовые и один из них обозначил как «metamorphosis sexualis paranoiaca». Магнус Хиршфельд, разграничивший вопросы ориентации и гендера, сам ещё пользовался словом «трансвестит»; в Берлине он основал Научно-гуманитарный комитет (1897) и Институт сексуальных наук (1919), среди сотрудников которого были трансгендерные люди. После мировых войн в США Гарри Бенджамин чётко развёл трансвестита и транссексуала, а с 1970-х годов на смену слову «транссексуал» пришло «трансгендер»[10].

С 1963 по 1979 год в США открылось более двадцати университетских клиник гендерной идентичности. Они оказывали междисциплинарную помощь с участием психиатров и других специалистов и заметно повлияли и на доступность помощи трансгендерным людям, и на исследования в этой области. Большинство из них закрылось после того, как Министерство здравоохранения и социальных служб США в 1981 году признало гендерно-аффирмативную хирургию экспериментальной. В 2014 году министерство это решение отменило, назвав его «необоснованным и противоречащим современной науке и медицинским стандартам помощи»[41].

Ни DSM-I (1952), ни DSM-II (1968) не содержали диагноза, аналогичного гендерной дисфории. Расстройство гендерной идентичности детского возраста, атипичное расстройство гендерной идентичности и транссексуализм впервые появились в психиатрической классификации DSM-III (1980) в разделе «психосексуальные расстройства». Диагноз «транссексуализм» ставили подросткам и взрослым. Выделялось четыре подтипа расстройства: гомосексуальный, гетеросексуальный, асексуальный и неуточнённый. В DSM-III-R (1987) было добавлено «расстройство гендерной идентичности подросткового и взрослого возраста, нетранссексуальный тип»[65][66][67].

Появление диагноза сразу вызвало спор. Арлин Истар Лев и Дебора Рудасилль охарактеризовали это дополнение как политический манёвр, направленный на повторную стигматизацию гомосексуальности (гомосексуальность была удалена из DSM-II в 1974 году)[68][69]. Напротив, психиатры Кеннет Цукер и Роберт Спитцер утверждают, что расстройство гендерной идентичности было включено в DSM-III, потому что оно «соответствовало общепринятым критериям, используемым создателями DSM-III»[70].

В МКБ-10 (1990) вошли «транссексуализм», для которого требовалась длительность не менее двух лет, трансвестизм двойной роли и расстройство гендерной идентичности в детском возрасте, где срок не оговаривался. В DSM-IV (1994) эти состояния свели в «расстройство гендерной идентичности»: детей кодировали отдельно от подростков и взрослых, а при постановке диагноза указывали, к кому человек испытывает влечение — к мужчинам, женщинам, к тем и другим или ни к кому[10].

В DSM-5 (2013) диагноз переименовали в гендерную дисфорию, вынесли в отдельный раздел и, в отличие от DSM-IV, перестали указывать сексуальную ориентацию; для детей и для подростков со взрослыми ввели отдельные наборы критериев с минимальной длительностью в шесть месяцев. МКБ-11 заменила прежние диагнозы «гендерным несоответствием» и поместила его в главу о состояниях, связанных с сексуальным здоровьем; в отличие от DSM-5, дистресс и нарушение функционирования она описывает как частые сопутствующие черты, но для диагноза не требует. Направление новейших классификаций, заключает Крок, определяет стремление к депатологизации[71].

См. также

Примечания

Комментарии

  1. ↑ Интерсекс-люди рождаются с половыми признаками, которые не укладываются в привычные представления о мужском и женском теле.
  2. ↑ Так в ряде стран называют клиники, куда детей и подростков с гендерным несоответствием направляют для обследования и, при показаниях, лечения. Само направление лечения ещё не означает: по данным обзора Касс за 2024 год, которые приводит немецко-австрийско-швейцарское руководство, гормональную терапию получили 22 % изначально направленных.
  3. ↑ Систематический обзор — работа, которая по заранее описанным правилам отбирает все исследования по одному вопросу и сводит их результаты вместе, оценивая при этом надёжность каждого. Выводы такого обзора весомее выводов отдельного исследования.
  4. ↑ Эти препараты подавляют выработку половых гормонов и тем приостанавливают половое созревание. В детской эндокринологии их давно применяют при преждевременном половом созревании.
  5. ↑ Шкала Таннера описывает пять стадий полового созревания по внешним признакам. Первая — состояние до его начала, пятая — взрослое тело. Вторая стадия означает самое начало пубертата: у девочек набухание молочных желёз, у мальчиков увеличение яичек.
  6. ↑ Независимая проверка помощи детям и подросткам с гендерным несоответствием, которую по заказу Национальной службы здравоохранения Англии провела педиатр Хилари Касс; итоговый доклад вышел в апреле 2024 года.
  7. ↑ Отношение шансов показывает, во сколько раз выше шансы события в одной группе по сравнению с другой. Единица означает отсутствие различий. «После поправок» — значит, что при расчёте учли различия групп по возрасту и другим признакам.

Источники

  1. 1 2 3 4 American Psychiatric Association, DSM-5 Fact Sheets, Updated Disorders: Gender Dysphoria Архивная копия от 29 декабря 2016 на Wayback Machine (Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2013): 2 («DSM-5 aims to avoid stigma and ensure clinical care for individuals who see and feel themselves to be a different gender than their assigned gender. It replaces the diagnostic name 'gender identity disorder' with 'gender dysphoria', as well as makes other important clarifications in the criteria.»).
  2. 1 2 World Health Organization. ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Gender incongruence (англ.) (2018). Дата обращения: 30 марта 2019. Архивировано 15 ноября 2019 года.
  3. ↑ Reed, Geoffrey M.; First, Michael B.; Kogan, Cary S.; Hyman, Steven E.; Gureje, Oye; Gaebel, Wolfgang; Maj, Mario; Stein, Dan J.; Maercker, Andreas; Tyrer, Peter; Claudino, Angelica; Garralda, Elena; Salvador-Carulla, Luis; Ray, Rajat; Saunders, John B.; Dua, Tarun; Poznyak, Vladimir; Medina-Mora, María Elena; Pike, Kathleen M.; Ayuso-Mateos, José L.; Kanba, Shigenobu; Keeley, Jared W.; Khoury, Brigitte; Krasnov, Valery N.; Kulygina, Maya; Lovell, Anne M.; de Jesus Mari, Jair; Maruta, Toshimasa; Matsumoto, Chihiro; Rebello, Tahilia J.; Roberts, Michael C.; Robles, Rebeca; Sharan, Pratap; Zhao, Min; Jablensky, Assen; Udomratn, Pichet; Rahimi-Movaghar, Afarin; Rydelius, Per-Anders; Bährer-Kohler, Sabine; Watts, Ann D.; Saxena, Shekhar. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders (англ.) // World Psychiatry : journal. — Wiley-Blackwell, 2019. — Vol. 18, no. 1. — P. 3—19. — ISSN 17238617. — doi:10.1002/wps.20611. Архивировано 11 октября 2020 года.
  4. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie im Kindes- und Jugendalter — Diagnostik und Behandlung. S2k-Leitlinie 028-014 (англ.). Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (30 сентября 2024). Дата обращения: 2 августа 2026.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Coleman E., Radix A. E., Bouman W. P. Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, Version 8 (англ.) // International Journal of Transgender Health. — 2022. — Vol. 23, iss. Suppl 1. — P. S1–S259. — doi:10.1080/26895269.2022.2100644. — PMID 36238954. — PMC 9553112.
  6. ↑ O'Connell M. A., Nguyen T. P., Ahler A., Skinner S. R., Pang K. C. Approach to the Patient: Pharmacological Management of Trans and Gender-Diverse Adolescents (англ.) // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2022. — Vol. 107, iss. 1. — P. 241–257. — doi:10.1210/clinem/dgab634. — PMID 34476487. — PMC 8684462.
  7. ↑ Expert Q&A: Gender Dysphoria (англ.). American Psychiatric Association. Дата обращения: 2 августа 2026. Архивировано 6 марта 2023 года.
  8. ↑ Gender dysphoria (англ.). NHS (23 октября 2017). Дата обращения: 2 августа 2026. Архивировано 22 октября 2022 года.
  9. 1 2 3 4 Kaltiala-Heino R., Bergman H., Työläjärvi M., Frisén L. Gender dysphoria in adolescence: current perspectives (англ.) // Adolescent Health, Medicine and Therapeutics. — 2018. — Vol. 9. — P. 31–41. — doi:10.2147/AHMT.S135432. — PMID 29535563. — PMC 5841333.
  10. 1 2 3 Crocq M.-A. How gender dysphoria and incongruence became medical diagnoses — a historical review (англ.) // Dialogues in Clinical Neuroscience. — 2021. — Vol. 23, iss. 1. — P. 44–51. — doi:10.1080/19585969.2022.2042166. — PMID 35860172. — PMC 9286744.
  11. 1 2 3 Transgender Health: An Endocrine Society Position Statement (англ.). The Endocrine Society (15 декабря 2020). Дата обращения: 2 августа 2026. Архивировано 25 декабря 2020 года.
  12. 1 2 3 Hembree W. C., Cohen-Kettenis P. T., Gooren L. Endocrine Treatment of Gender-Dysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline (англ.) // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2017. — Vol. 102, iss. 11. — P. 3869–3903. — doi:10.1210/jc.2017-01658. — PMID 28945902.
  13. ↑ Frederick L. Coolidge, Linda L. Thede, Susan E. Young. The Heritability of Gender Identity Disorder in a Child and Adolescent Twin Sample (англ.) // Behavior Genetics. — 2002-07-01. — Vol. 32, iss. 4. — P. 251–257. — ISSN 1573-3297. — doi:10.1023/A:1019724712983.
  14. 1 2 3 4 Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 : Free Download, Borrow, and Streaming (англ.). Internet Archive. Дата обращения: 14 августа 2020.
  15. ↑ Zowie Davy, Michael Toze. What Is Gender Dysphoria? A Critical Systematic Narrative Review // Transgender Health. — 2018-11-09. — Т. 3, вып. 1. — С. 159–169. — ISSN 2688-4887. — doi:10.1089/trgh.2018.0014. Архивировано 6 августа 2020 года.
  16. ↑ ICD-10 Version:2016 (англ.). icd.who.int. Дата обращения: 14 августа 2020. Архивировано 5 ноября 2018 года.
  17. ↑ Stephen Potts, Dinesh Bhugra. Classification of Sexual Disorders // International Review of Psychiatry. — 1995-01-01. — Т. 7, вып. 2. — С. 167–174. — ISSN 0954-0261. — doi:10.3109/09540269509028323.
  18. ↑ International Classification of Diseases (англ.). Дата обращения: 14 августа 2020. Архивировано 2 сентября 2018 года.
  19. ↑ ICD-11 - Mortality and Morbidity Statistics (англ.). icd.who.int. Дата обращения: 14 августа 2020.
  20. ↑ Geoffrey M. Reed, Jack Drescher, Richard B. Krueger, Elham Atalla, Susan D. Cochran. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD‐11: revising the ICD‐10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations // World Psychiatry. — 2016-10. — Т. 15, вып. 3. — С. 205–221. — ISSN 1723-8617. — doi:10.1002/wps.20354. Архивировано 8 августа 2021 года.
  21. ↑ Mazaheri Meybodi A., Hajebi A., Ghanbari Jolfaei A. Psychiatric Axis I Comorbidities among Patients with Gender Dysphoria (англ.) // Psychiatry Journal. — 2014. — Vol. 2014. — P. 971814. — doi:10.1155/2014/971814. — PMID 25180172. — PMC 4142737.
  22. ↑ Taylor J., Hall R., Langton T., Fraser L., Hewitt C. E. Characteristics of children and adolescents referred to specialist gender services: a systematic review (англ.) // Archives of Disease in Childhood. — 2024. — Vol. 109, iss. Suppl 2. — P. s3–s11. — doi:10.1136/archdischild-2023-326681. — PMID 38594046.
  23. ↑ Coelho J. S., Suen J., Clark B. A., Marshall S. K., Geller J., Lam P. Y. Eating Disorder Diagnoses and Symptom Presentation in Transgender Youth: a Scoping Review (англ.) // Current Psychiatry Reports. — 2019. — Vol. 21, iss. 11. — P. 107. — doi:10.1007/s11920-019-1097-x. — PMID 31617014.
  24. ↑ Thrower E., Bretherton I., Pang K. C., Zajac J. D., Cheung A. S. Prevalence of Autism Spectrum Disorder and Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Amongst Individuals with Gender Dysphoria: A Systematic Review (англ.) // Journal of Autism and Developmental Disorders. — 2020. — Vol. 50, iss. 3. — P. 695–706. — doi:10.1007/s10803-019-04298-1. — PMID 31732891.
  25. ↑ Kyriakou A., Nicolaides N. C., Skordis N. Current approach to the clinical care of adolescents with gender dysphoria (англ.) // Acta Bio-Medica. — 2020. — Vol. 91, iss. 1. — P. 165–175. — doi:10.23750/abm.v91i1.9244. — PMID 32191677. — PMC 7569586.
  26. ↑ Gender dysphoria — Treatment (англ.). nhs.uk (3 октября 2018). Дата обращения: 7 ноября 2020. Архивировано 2 ноября 2013 года.
  27. ↑ Karrington B. Defining Desistance: Exploring Desistance in Transgender and Gender Expansive Youth Through Systematic Literature Review (англ.) // Transgender Health. — 2022. — Vol. 7, iss. 3. — P. 189–212. — doi:10.1089/trgh.2020.0129. — PMID 36643060. — PMC 9829142.
  28. ↑ Rawee P., Rosmalen J. G. M., Kalverdijk L., Burke S. M. Development of Gender Non-Contentedness During Adolescence and Early Adulthood (англ.) // Archives of Sexual Behavior. — 2024. — Vol. 53, iss. 5. — P. 1813–1825. — doi:10.1007/s10508-024-02817-5. — PMID 38413534. — PMC 11106144.
  29. 1 2 3 4 Independent review of gender identity services for children and young people: final report (англ.). The Cass Review (апрель 2024). Дата обращения: 2 августа 2026. Архивировано 12 марта 2025 года.
  30. ↑ Hall R., Taylor J., Hewitt C. E., Heathcote C., Jarvis S. W., Langton T., Fraser L. Impact of social transition in relation to gender for children and adolescents: a systematic review (англ.) // Archives of Disease in Childhood. — 2024. — Vol. 109, iss. Suppl 2. — P. s12–s18. — doi:10.1136/archdischild-2023-326112. — PMID 38594055.
  31. ↑ Olson K. R., Durwood L., Horton R., Gallagher N. M., Devor A. Gender Identity 5 Years After Social Transition (англ.) // Pediatrics. — 2022. — Vol. 150, iss. 2. — P. e2021056082. — doi:10.1542/peds.2021-056082. — PMID 35505568. — PMC 9936352.
  32. ↑ de Vries A. L. C., Cohen-Kettenis P. T. Clinical management of gender dysphoria in children and adolescents: the Dutch approach (англ.) // Journal of Homosexuality. — 2012. — Vol. 59, iss. 3. — P. 301–320. — doi:10.1080/00918369.2012.653300. — PMID 22455322.
  33. ↑ Taylor J., Mitchell A., Hall R., Heathcote C., Langton T., Fraser L., Hewitt C. E. Interventions to suppress puberty in adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review (англ.) // Archives of Disease in Childhood. — 2024. — Vol. 109, iss. Suppl 2. — P. s33–s47. — doi:10.1136/archdischild-2023-326669. — PMID 38594047.
  34. ↑ Clinical policy: puberty suppressing hormones (англ.). NHS England (12 марта 2024). Дата обращения: 2 августа 2026. Архивировано 1 августа 2026 года.
  35. ↑ Noone C., Southgate A., Ashman A. Critically appraising the cass report: methodological flaws and unsupported claims (англ.) // BMC Medical Research Methodology. — 2025. — Vol. 25, iss. 1. — P. 128. — doi:10.1186/s12874-025-02581-7. — PMID 40348955. — PMC 12065279.
  36. ↑ Drobnič Radobuljac M., Grošelj U., Kaltiala R. ESCAP statement on the care for children and adolescents with gender dysphoria: an urgent need for safeguarding clinical, scientific, and ethical standards (англ.) // European Child & Adolescent Psychiatry. — 2024. — Vol. 33, iss. 6. — P. 2011–2016. — doi:10.1007/s00787-024-02440-8. — PMID 38678135.
  37. ↑ Amengual T., Kunstman K., Lloyd R. B., Janssen A., Wescott A. B. Readiness assessments for gender-affirming surgical treatments: A systematic scoping review of historical practices and changing ethical considerations (англ.) // Frontiers in Psychiatry. — 2022. — Vol. 13. — P. 1006024. — doi:10.3389/fpsyt.2022.1006024. — PMID 36339880. — PMC 9630738.
  38. ↑ APA Resolution on Gender Identity Change Efforts (англ.). American Psychological Association (февраль 2021). Дата обращения: 2 августа 2026. Архивировано 2 марта 2021 года. Резолюция о попытках изменить гендерную идентичность.
  39. ↑ Turban J. L., Beckwith N., Reisner S. L., Keuroghlian A. S. Association Between Recalled Exposure to Gender Identity Conversion Efforts and Psychological Distress and Suicide Attempts Among Transgender Adults (англ.) // JAMA Psychiatry. — 2020. — Vol. 77, iss. 1. — P. 68–76. — doi:10.1001/jamapsychiatry.2019.2285. — PMID 31509158. — PMC 6739904.
  40. ↑ Wright T., Candy B., King M. Conversion therapies and access to transition-related healthcare in transgender people: a narrative systematic review (англ.) // BMJ Open. — 2018. — Vol. 8, iss. 12. — P. e022425. — doi:10.1136/bmjopen-2018-022425. — PMID 30580262. — PMC 6318517.
  41. 1 2 3 4 Byne W., Karasic D. H., Coleman E., Eyler A. E., Kidd J. D., Meyer-Bahlburg H. F. L., Pleak R. R., Pula J. Gender Dysphoria in Adults: An Overview and Primer for Psychiatrists (англ.) // Transgender Health. — 2018. — Vol. 3, iss. 1. — P. 57–70. — doi:10.1089/trgh.2017.0053. — PMID 29756044. — PMC 5944396.
  42. ↑ Heathcote C., Taylor J., Hall R., Jarvis S. W., Langton T., Hewitt C. E., Fraser L. Psychosocial support interventions for children and adolescents experiencing gender dysphoria or incongruence: a systematic review (англ.) // Archives of Disease in Childhood. — 2024. — Vol. 109, iss. Suppl 2. — P. s19–s32. — doi:10.1136/archdischild-2023-326347. — PMID 38594045.
  43. ↑ Baker K. E., Wilson L. M., Sharma R., Dukhanin V., McArthur K., Robinson K. A. Hormone Therapy, Mental Health, and Quality of Life Among Transgender People: A Systematic Review (англ.) // Journal of the Endocrine Society. — 2021. — Vol. 5, iss. 4. — P. bvab011. — doi:10.1210/jendso/bvab011. — PMID 33644622. — PMC 7894249.
  44. ↑ Haupt C., Henke M., Kutschmar A. Antiandrogen or estradiol treatment or both during hormone therapy in transitioning transgender women (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2020. — Iss. 11. — P. CD013138. — doi:10.1002/14651858.CD013138.pub2. — PMID 33251587.
  45. ↑ Bustos V. P., Bustos S. S., Mascaro A. Regret after Gender-affirmation Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis of Prevalence (англ.) // Plastic and Reconstructive Surgery — Global Open. — 2021. — Vol. 9, iss. 3. — P. e3477. — doi:10.1097/GOX.0000000000003477. — PMID 33968550. — PMC 8099405.
  46. ↑ Rew L., Young C. C., Monge M., Bogucka R. Review: Puberty blockers for transgender and gender diverse youth — a critical review of the literature (англ.) // Child and Adolescent Mental Health. — 2021. — Vol. 26, iss. 1. — P. 3–14. — doi:10.1111/camh.12437. — PMID 33320999.
  47. ↑ Tornese G., Di Mase R., Munarin J. Use of gonadotropin-releasing hormone agonists in transgender and gender diverse youth: a systematic review (англ.) // Frontiers in Endocrinology. — 2025. — Vol. 16. — P. 1555186. — doi:10.3389/fendo.2025.1555186. — PMID 40438403. — PMC 12116301.
  48. ↑ Gender: tijdschrift voor genderstudies. (нид.) // Gender : tijdschrift voor genderstudies.. — 2002. — ISSN 1388-3186.
  49. ↑ Kerith J. Conron, Gunner Scott, Grace Sterling Stowell, Stewart J. Landers. Transgender Health in Massachusetts: Results From a Household Probability Sample of Adults // American Journal of Public Health. — 2011-11-28. — Т. 102, вып. 1. — С. 118–122. — ISSN 0090-0036. — doi:10.2105/AJPH.2011.300315. Архивировано 18 апреля 2020 года.
  50. ↑ Terryann C. Clark, Mathijs F.G. Lucassen, Pat Bullen, Simon J. Denny, Theresa M. Fleming. The Health and Well-Being of Transgender High School Students: Results From the New Zealand Adolescent Health Survey (Youth'12) // Journal of Adolescent Health. — 2014-07. — Т. 55, вып. 1. — С. 93–99. — ISSN 1054-139X. — doi:10.1016/j.jadohealth.2013.11.008.
  51. ↑ William Byne, Dan H. Karasic, Eli Coleman, A. Evan Eyler, Jeremy D. Kidd. Gender Dysphoria in Adults: An Overview and Primer for Psychiatrists // Transgender Health. — 2018-05-18. — Т. 3, вып. 1. — С. 57–70. — ISSN 2380-193X. — doi:10.1089/trgh.2017.0053. — PMID 29756044. — PMC 5944396. Архивировано 1 ноября 2020 года.
  52. ↑ M. Landén, J. Wålinder, B. Lundström. Prevalence, incidence and sex ratio of transsexualism (англ.) // Acta Psychiatrica Scandinavica. — 1996. — Vol. 93, iss. 4. — P. 221–223. — ISSN 1600-0447. — doi:10.1111/j.1600-0447.1996.tb10638.x. Архивировано 26 января 2020 года.
  53. ↑ Tebbe E. A., Budge S. L. Factors that drive mental health disparities and promote well-being in transgender and nonbinary people (англ.) // Nature Reviews Psychology. — 2022. — Vol. 1, iss. 12. — P. 694–707. — doi:10.1038/s44159-022-00109-0. — PMID 36187743. — PMC 9513020.
  54. 1 2 3 Jacobsen K., Devor A. Moving From Gender Dysphoria to Gender Euphoria: Trans Experiences of Positive Gender-Related Emotions (англ.) // Bulletin of Applied Transgender Studies. — 2022. — Vol. 1, iss. 1–2. — P. 119–143. — doi:10.57814/ggfg-4j14.
  55. ↑ Beischel W. J., Gauvin S. E. M., van Anders S. M. «A little shiny gender breakthrough»: Community understandings of gender euphoria (англ.) // International Journal of Transgender Health. — 2021. — Vol. 23, iss. 3. — P. 274–294. — doi:10.1080/26895269.2021.1915223. — PMID 35799953. — PMC 9255216.
  56. ↑ What Is Gender Dysphoria? (англ.). www.psychiatry.org. Дата обращения: 16 января 2021. Архивировано 14 января 2020 года.
  57. ↑ Ken Hausman. Controversy Continues to Grow Over DSM’s GID Diagnosis (англ.) // Psychiatric News. — 2003-07-18. — Vol. 38, iss. 14. — P. 25–32. — doi:10.1176/pn.38.14.0025. Архивировано 5 июля 2020 года.
  58. ↑ E. Coleman, W. Bockting, M. Botzer, P. Cohen-Kettenis, G. DeCuypere. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender-Nonconforming People, Version 7 // International Journal of Transgenderism. — 2012-08-01. — Т. 13, вып. 4. — С. 165–232. — ISSN 1553-2739. — doi:10.1080/15532739.2011.700873.
  59. ↑ Social work practice with transgender and gender variant youth. — 2nd ed. — London: Routledge, 2009. — 1 online resource (xiv, 191 pages) с. — ISBN 978-0-203-87090-7.
  60. ↑ Department for Constitutional Affairs - (англ.) (11 мая 2008). Дата обращения: 16 января 2021. Архивировано 11 мая 2008 года.
  61. ↑ La transsexualité ne sera plus classée comme affectation psychiatrique. Le Monde.fr. 16 мая 2009. Архивировано 22 января 2021. Дата обращения: 16 января 2021.
  62. ↑ «La France est très en retard dans la prise en charge des transsexuels» (фр.). Libération.fr (17 мая 2011). Дата обращения: 16 января 2021. Архивировано 22 января 2021 года.
  63. ↑ Denmark will be the first country to no longer define being transgender as mental illness (англ.). The Independent (15 мая 2016). Дата обращения: 16 января 2021. Архивировано 22 января 2021 года.
  64. ↑ Geoffrey M. Reed, Jack Drescher, Richard B. Krueger, Elham Atalla, Susan D. Cochran. Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD-11: revising the ICD-10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations (англ.) // World Psychiatry. — 2016. — Vol. 15, iss. 3. — P. 205–221. — ISSN 2051-5545. — doi:10.1002/wps.20354. Архивировано 24 марта 2019 года.
  65. ↑ Jun Koh. [The history of the concept of gender identity disorder] // Seishin Shinkeigaku Zasshi = Psychiatria Et Neurologia Japonica. — 2012. — Т. 114, вып. 6. — С. 673–680. — ISSN 0033-2658. Архивировано 1 сентября 2020 года.
  66. ↑ Ira B. Pauly MD. Terminology and Classification of Gender Identity Disorders // Journal of Psychology & Human Sexuality. — 1993-05-28. — Т. 5, вып. 4. — С. 1–14. — ISSN 0890-7064. — doi:10.1300/J056v05n04_01.
  67. ↑ Jack Drescher MD. Transsexualism, Gender Identity Disorder and the DSM // Journal of Gay & Lesbian Mental Health. — 2010-03-31. — Т. 14, вып. 2. — С. 109–122. — ISSN 1935-9705. — doi:10.1080/19359701003589637.
  68. ↑ Arlene Istar Lev. Transgender Emergence: Therapeutic Guidelines for Working with Gender-variant People and Their Families. — Haworth Clinical Practice Press, 2004. — 510 с. — ISBN 978-0-7890-2117-5. — [Архивировано 23 января 2021 года.]
  69. ↑ Rudacille, Deborah,. The riddle of gender : science, activism, and transgender rights. — First edition. — New York. — xxiv, 355 pages с. — ISBN 978-0-375-42162-4. — [Архивировано 22 мая 2008 года.]
  70. ↑ KENNETH J. ZUCKER, ROBERT L. SPITZER. Was the Gender Identity Disorder of Childhood Diagnosis Introduced into DSM-III as a Backdoor Maneuver to Replace Homosexuality? A Historical Note // Journal of Sex & Marital Therapy. — 2005-01-01. — Т. 31, вып. 1. — С. 31–42. — ISSN 0092-623X. — doi:10.1080/00926230590475251.
  71. ↑ Ошибка в сносках?: Неверный тег <ref>; для сносок crocq20212 не указан текст

Ссылки

Эта статья взята у (из) Википедия. Текст лицензируется по Creative Commons Attribution-Share Alike 4.0. К медиа файлам могут применятся дополнительные условия.